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免责声明样本

老年人/孕妇 参团免责协议

本人                身份证号                                          

参加                 旅行社组织的         月        日至         日赴____地区的旅游,团号为:____本人已完全了解贵社接待人员告知的注意事项,并根据对高龄人群(65岁以上﹤含﹥)、孕妇的相关要求承诺如下

1、本人了解自己的身体情况能够适合参加此旅游团,并承诺能够完成此次旅游团的全部行程并按期返回。

2、如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况,本人承担因此而产生的全部后果,并承担给贵社造成损失的赔偿责任。

3、在旅游过程中,本人自愿放弃不适宜高龄人群参加的相应景点或相应活动;若因本人坚持参加而所产生的全部后果均由本人自行承担。

4、在旅游过程中,如果本人由于自身健康及意识性错误导致的意外伤害事故,贵公司免除一切经济赔偿责任。如因第三方责任造成的意外伤害事故,追偿事宜由本人亲属自行办理。

5、本人已就此承诺告知了直系亲属并得到他们的同意。

以上承诺内容是本人的真实意思表示。对本承诺函的各项条款,贵社工作人员已充分告知本人,本人已阅读并完全理解各项条款的意思。若发生纠纷,以本承诺函中的承诺为准。

(注意:怀孕超过 8 个月的孕妇一般情况下不要乘机,如有特殊情况,应在乘机前 72小时内交验由医生签字、医疗单位盖章的 “ 诊断证明书 ” 一式二份,内容包括旅客姓名、年龄、怀孕日期、预产期、旅行航程和日期,适宜于乘机及在机上需要特殊照顾等)

特此承诺!

旅行社盖章(签字):                承诺人:

                                                   直系亲属签字:

亲属联系电话:

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